arany_osz_nyugdijas_otthon_balatonfoldvar
arany_osz_nyugdijas_otthon_balatonfoldvar
arany_osz_nyugdijas_otthon_balatonfoldvar
arany_osz_nyugdijas_otthon_balatonfoldvar
arany_osz_nyugdijas_otthon_balatonfoldvar

Kérelem idősotthoni ellátásra

Letöltés Word formátumban

KÉRELEM

a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

1. Az ellátást igénybe vevő adatai:

Név:............................................................................................................................................................

Születési név:…………………………………………………….………………………………………

Anyja neve: ..................................................................................................................................................................................

Apja neve: ....................................................................................................................................................................................

Születési helye, időpontja: ........................................................................................................................................................

Lakóhelye: ....................................................................................................................................................................................

Tartózkodási helye: ....................................................................................................................................................................

Személyi igazolvány száma: Állampolgársága:………………………........

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ………………………………………………………………….

Iskolai végzettség: ……………………………………. … Foglalkozás:…….……………………........

Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének)

- neve. ........................................................................................................................................................................

- lakóhelye: ...............................................................................................................................................................

- telefonszáma: ……………………………… személyi ig. száma: ………………………….

2. Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri:

ápolást-gondozást nyújtó intézmény: idősek otthona,

3. A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételére vonatkozó adatok:

Milyen időponttól kéri az elhelyezést………………………………………………………………

Milyen időre: határozott, határozatlan

Milyen okból kéri:………………………………………………………………………………………

A beköltözés módja: ...................................................................................................................................................................

Soron kívüli elhelyezést kér-e……………………………………………………………………………

4. Nyilatkozat adatvédelemhez:

A személyes adatok védelméről szóló. 1992. évi LXIII. törvény által biztosított hozzájárulási jogomról

és adat-nyilvántartási kötelezettségemről tájékoztatást kaptam.

Aláírásommal önkéntesen hozzájárulok / nem járulok hozzá, hogy az Arany Ősz Nyugdíjas Otthon Nonprofit Kft. adataimról nyilvántartást vezesse, hivatalos megkeresés esetén adatot szolgáltasson. Az együttműködés során tudomására jutott adataimat, a mindenkori hatályos jogszabály szerint kezelje.

Dátum:………………………………………, ………….. év …………………….. hó ………. nap

………………………………………....... ………………………………………………..

ellátást igénybe vevő aláírása a törvényes képviselő aláírása

Egészségi állapotra vonatkozó adatok (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki

1.1. esettörténet (előzménye az egészségi állapotra vonatkozóan……………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………teljes diagnózis (részletes felsorolással, BNO kóddal): .................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

1.2. prognózis (várható állapotváltozás): .......................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………

1.3. ápolási-gondozási igények: ......................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

1.4. speciális diétára szorul-e: .........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

1.5. szenvedélybetegségben szenved-e: ......................................................................................................................

1.6. pszichiátriai megbetegedésben szenved-e: .........................................................................................................

1.7. szenved-e fogyatékosságban (típusa, mértéke): .................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

1.8. gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama (pl. végleges, időleges stb.), valamint az igénybevétel időpontjában szedett gyógyszerek köre: .......................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

1 9. Szenved-e Demenciában:..............................................................................................................................................

Soron kívüli elhelyezése indokolt: ………………………………………………………………………

A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései:

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

Dátum: ………………………………………, ………….. év …………………….. hó ………. nap

P.H.

……………………………………………………

Aláírás

Jövedelemnyilatkozat

Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok:

Neve: .............................................................................................................................................................................................

Születési neve: ............................................................................................................................................................................

Anyja neve: ..................................................................................................................................................................................

Apja neve:……………………………………………………………………………………………….

Születési hely, év, hó, nap: .......................................................................................................................................................

Lakcím:

település: …………………………………………………………..............................................................................................

utca/házszám: ..........................................................................................................................................................

(itt azt a lakcímet vagy tartózkodási címet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik)

Telefonszám: ...............................................................................................................................................................................

A személyes gondoskodást nyújtó alapszolgáltatás, illetve szakosított ellátás esetén:

1. Az ellátást igénylő rendszeres (bruttó) havi jövedelme: .................................................................................................

1.1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó: .........................................................................

1.2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó:........

1.3. Alkalmi munkavégzésből származó: ..............................................................................................................................

1.4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: .................................................................................................................

1.5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: ..............................................................................

Amennyiben az erre vonatkozó igazolás beszerzését hivatalból kéri, az ellátást folyósító szerv neve és címe: ....

.........................................................................................................................................................................................................

1.6. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: ........................................................................

Nyugdíjas törzsszám: .................................................................................................................................................................

1.7. Egyéb jövedelem: ...............................................................................................................................................................

1. Összes (nettó) havi jövedelem: ......................................................................................................................................

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Dátum: ………………………………………, ………….. év …………………….. hó ………. nap

………………………………………. ……………………………………..

az ellátást igénybe vevő aláírása a törvényes képviselő aláírása

NYILATKOZAT

Alulírott ………………………………………………………………………………………………….…… vállalom, hogy ……………………………………………………………………………………………………………….…..…. született

……………………………………………………..………….az Arany Ősz Nyugdíjas Otthon lakójának elhalálozása esetén a temetéssel kapcsolatos ügyintézést és költségeket vállalom.

A temetés módja: ……………………………………………………………...

helye: ……………………………………………………………...

Temetkezési vállalat

neve: ………………………………………………………………..

címe: ………………………………………………………………..

Balatonföldvár, ………..év ………..hó ………..nap

Nyilatkozó aláírása: ………………………………………

Személyi igazolvány száma: ……………………………..

Lakcíme: …………………………………………………

Telefonszáma: ……………………………………………

Letöltés Word formátumban